ЗАЯВЛЕНИЕ (ФОРМА)

           Прошу принять к рассмотрению документы для сдачи квалификационного экзамена на предмет присвоения мне (второй, первой, высшей) квалификационной категории по специальности «Хирургия». Стаж работы по специальности «Хирургия» - 6 лет. Ранее квалификационной категории по специальности «Хирургия» не имел. Даю согласие на обработку персональных данных, необходимых для оценки уровня моей квалификации.

           К заявлению прилагаю:

           1) аттестационный лист

           2) служебную характеристику

           3) заверенную ксерокопию трудовой книжки

           4) заверенную ксерокопию диплома о высшем медицинском образовании

           5) заверенную ксерокопию диплома об окончании клинической ординатуры по специальности «Хирургия»

           6) заверенную ксерокопию свидетельства об усовершенствовании по циклу «Избранные вопросы гнойной хирургии» в 2013 году

           7) заверенную ксерокопию сертификата специалиста

           8) справку об отсутствии ранее присвоенной квалификационной категории

           9) отчет о работе за 2012 год в ГБУЗ «Центральная районная больница»

           10) отчет о работе за 2013 — 2014 гг в филиале № 7 ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России

Дата

Личная подпись специалиста