«1586 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации

Приложение №1

Председателю аттестационной комиссии при медицинской службе Западного военного округа

от Иванова Ивана Ивановича

врача-хирурга хирургического отделения филиала № 7 ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России

 

ЗАЯВЛЕНИЕ (ФОРМА)

 

           Прошу принять к рассмотрению документы для сдачи квалификационного экзамена на предмет присвоения мне (второй, первой, высшей) квалификационной категории по специальности «Хирургия». Стаж работы по специальности «Хирургия» - 6 лет. Ранее квалификационной категории по специальности «Хирургия» не имел. Даю согласие на обработку персональных данных, необходимых для оценки уровня моей квалификации.

           К заявлению прилагаю:

           1) аттестационный лист

           2) служебную характеристику

           3) заверенную ксерокопию трудовой книжки

           4) заверенную ксерокопию диплома о высшем медицинском образовании

           5) заверенную ксерокопию диплома об окончании клинической ординатуры по специальности «Хирургия»

           6) заверенную ксерокопию свидетельства об усовершенствовании по циклу «Избранные вопросы гнойной хирургии» в 2013 году

           7) заверенную ксерокопию сертификата специалиста

           8) справку об отсутствии ранее присвоенной квалификационной категории

           9) отчет о работе за 2012 год в ГБУЗ «Центральная районная больница»

           10) отчет о работе за 2013 — 2014 гг в филиале № 7 ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России

 

 

Дата

Личная подпись специалиста


       
Министерство здравоохранения Московской области          Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения            Федеральная служба по надзору сфере защиты прав потребителей       
143407, М.О, г. Красногорск-7, бульвар Строителей, д. 1        109074, Москва, Славянская площадь, д.4, стр.1                       Адрес: 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, дом 2 
                        +7 (498) 602-03-01                                              +7 (495) 698-45-38;  +7 (499) 578-02-30                                          +7(495) 586-10-78,  +7 (495) 586-12-87